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Los Testigos de Jehová y las transfusiones.
---oOo--- Sin lugar a dudas, una de las sectas “cristianas” más conspicuas aparecidas en los últimos cien años es la de los llamados “Testigos de Jehová”, la cual fue fundada hacia 1878 por Charles Taze Russel, disidente de un grupo adventista. La secta solo adquiriría su designación actual en 1931, de mano de su segundo presidente, Joseph Franklin Rutherford, mejor conocido como el “juez” Rutherford (con anterioridad se les denominaba simplemente “estudiantes de la Biblia” o “russelitas”). Son conocidos en especial por su inagotable proselitismo, por sus constantes prédicas apocalípticas (que los han llevado a profetizar en varias oportunidades y siempre infructuosamente la fecha de la batalla del Harmagedón), y por su rechazo a recibir transfusiones sanguíneas. El resto de sus dogmas suelen ser ignorados a nivel popular, que identifica a los miembros del grupo bastante borrosamente como “evangélicos”, error muy difundido que no agrada ni a los Testigos ni a las iglesias evangélicas propiamente dichas. Los adversarios de los Testigos de Jehová suelen calificarlos de “estado totalitario y policial hasta la médula”, debido al control dictatorial que ejercen sobre sus miembros, los cuales, por su parte, tienen la obligación (entre otras muchas) de ejercer el espionaje y la delación mutua. La Watch Tower Bible and Tract Society of New York, Inc. es uno de los mayores negocios editoriales del mundo, y quizás el más productivo. Nos ocuparemos de aquí en adelante del “rechazo a la sangre” que preconizan los Testigos. Este es uno de los problemas médicos más espinosos, y en más de una aspecto innecesarios, surgidos en los últimos decenios. Las publicaciones de la secta suelen abundar en este tema (doctrinalmente menor si se quiere) a tal punto que no se puede sino sospechar que se trata de una estudiada estrategia para afianzar la cohesión interna del grupo. Contra lo que pudiera esperarse, el tratamiento que se le da al mismo no es exclusiva ni fundamentalmente religioso: al lado de un artículo repleto de citas e “interpretaciones” bíblicas siempre aparece otro recargado de datos “científicos” y de docenas de referencias bibliográficas de la misma especie. Por otra parte, de cara a los profesionales de la medicina y al público general, los adeptos han montado todo un aparataje de apariencia no menos “científica” para defender su dogma, que incluye larguísimas listas de “opciones de calidad” al tratamiento con sangre, numerosos artículos cuidadosamente seleccionados procedentes de revistas biomédicas en las que se reseñan los peligros de las transfusiones y el manejo del shock y de la anemia, así como estudios clínicos de intervenciones quirúrgicas sin sangre y casos anecdóticos de Testigos que sobrevivieron en diversas circunstancias sin usar tan pecaminoso recurso. Todo lo cual suele resultar bastante persuasivo, en especial si él que lo lee carece de conocimientos fisiológicos y fisiopatológicos consistentes, e ignora las muchas formas en que dicha información puede ser manipulada, empezando por la más simple y corriente: recopilar solo la información que apoya una tesis determinada, y obviar o negar la que la contradice. Lamentablemente, son muchos los médicos que están en esta situación, de ahí que caigan fácilmente en la trampa. El origen del rechazo a la sangre Para muchos de los lectores puede resulta sorprendente el saber que la prohibición de las transfusiones de sangre se integró al cuerpo doctrinal de los Testigos en una fecha tan tardía como 1945, bajo la presidencia de Nathan Homer Knorr, electo el 13 de enero de 1942. Y digo tardía, pues los primeros intentos de terapia transfusional datan nada menos que del siglo XVII, con Jean Baptiste Denys, el uso de sangre almacenada se inició durante la Primera Guerra Mundial (1914 –1918), y el primer Banco de Sangre fue creado en 1921 en Londres. Por consiguiente, para 1945 las transfusiones ya no constituían ninguna novedad. La prohibición fue promulgada por primera vez en La Atalaya del 1 Julio de 1945. Las transfusiones no son la única práctica médica que en un momento dado ha sido enérgicamente anatemizada por los Testigos de Jehová. En su oportunidad, las vacunas fueron calificadas de crimen y fraude, y los transplantes de órganos de canibalismo. Pero la postura frente a estos temas fue flexibilizándose hasta el punto de convertirse en un mero asunto de consciencia personal, dejando de ser faltas atroces que solo podían pagarse con la expulsión de la secta (como ocurre todavía hoy con las transfusiones). Sospecho que no deben existir actualmente muchos Testigos que recuerden o sepan que alguna vez existieron prohibiciones sobre las vacunas y los transplantes tan terminantes como la de la sangre. Concretamente, las vacunaciones estuvieron proscritas desde 1931 hasta 1952, durante veintiún años, y los transplantes de órganos por trece, desde 1967 hasta 1980. Respecto a las vacunas, he aquí una muestra de la hinchada verborrea con que fueron combatidas, al igual que lo hacen hoy en día con las transfusiones:
El origen de la prohibición de la sangre se encuentra (y cuando no) en la Biblia, merced a una interpretación de la misma tan libre como arbitraria. Se basa en diversos pasajes del Génesis, Levítico, Deuteronomio y Hechos de los Apóstoles. En Génesis podemos leer:
Levítico es, si se quiere, aún más terminante,
y hasta amenazador:
Deuteronomio vuelve sobre el mismo tema:
23 Ten solo buen cuidado de no comer la sangre, porque la sangre es la vida y no debes comer la vida con la carne; 24 así que no la comas: la derramareis en tierra como el agua. 25 No la comerás, para que seas feliz, tu y tus hijos después de tí, por haber hecho lo que es justo a los ojos de Yavé. (Deuteronomio 12,23–12,25). Y en los Hechos de los Apóstoles, en el seno de una controversia sobre los gentiles recientemente convertidos al cristianismo, se nos aclara: 25 En cuanto a los gentiles que han abrazado la fe, ya les hemos enviado a decir que, según nuestra determinación, debían abstenerse de lo sacrificado, de sangre, de carne sofocada y de fornicación. (Hechos 21,25). Como la idea de este artículo no es entablar una discusión teológica, me limitaré a hacer una observación: los cuatro textos citados del Antiguo Testamento se refieren inequívocamente a comer sangre; y el de los Hechos es una simple reafirmación de la vigencia de los anteriores, en un momento histórico muy determinado. Pero recibir una transfusión no es en modo alguno “comer” sangre, por la simple razón que los derivados sanguíneos nunca se usan para alimentar al paciente, ni sirven para tal fin. Son una terapia restitutiva: se le suministra al paciente uno o más componentes de la sangre de los que está deficitario en ese momento. La sangre es un tejido vivo, y continúa estando viva una vez que se ha infundido; no se utiliza como suministro de calorías, ni para formar reservas, ni para proveer componentes para la síntesis de proteínas. Como ninguna autoridad medica moderna sería capaz de avalar un concepto tan descabellado como el considerar a una transfusión como un aporte nutricional para el paciente, los Testigos se ven obligados a apelar a la prehistoria de la medicina científica, citando al danes Thomas Bartholin (1616–1680) y a nuestro ya conocido Jean Baptiste Denys (?–1704). Algunas incongruencias Para la época en que se lanzó la doctrina de la prohibición de la sangre, en 1945, las transfusiones se realizaban simplemente utilizando sangre completa. Posteriormente, con el avance de los conocimientos fisiológicos y de las técnicas hemoterapéuticas, se llegó a la conclusión de que la terapia transfusional ideal era aquella en la que se le suministraba al paciente exclusivamente el componente deficitario, ya fuera plasma, glóbulos rojos, plaquetas, crioprecipitado o cualquier otro. Hoy en día, virtualmente toda la sangre que llega a los Bancos de Sangre se fracciona en sus diversos componentes para utilizarlos individualmente. Por otra parte, con el tiempo fueron apareciendo también otros productos derivados, como las inmunoglobulinas, los concentrados de diversos factores de la coagulación y la albúmina. Esto le planteó un angustioso problema a los Testigos de Jehová: ¿Utilizar concentrado de factor VIII o albúmina es “comer sangre”? ¿Es lícito emplear la gammaglobulina anti Rho? ¿Se puede utilizar la sangre del mismo paciente recuperada durante la intervención quirúrgica? Entre la sana alternativa de desechar de una buena vez la “prohibición de la sangre”, y la fidelidad al dogma, los Testigos (o mejor dicho, su camarilla gobernante, el “esclavo fiel y discreto”) optaron al final por la incoherencia. He aquí una lista de componentes “pecaminosos” y permitidos:
Pues no, no se puede utilizar la sangre del paciente recuperada durante la misma intervención quirúrgica, pues esta ha sido “almacenada” (que solo haya sido durante algunos minutos o que siga tan viva como cuando estaba dentro del paciente no es algo digno de tomarse en cuenta). Para clasificar un componente como permitido o prohibido se apela a dos falacias: la primera, si es un componente "mayor" o "menor"; la segunda, si hay paso de dicho componente a través de la placenta durante la vida intrauterina (?). Para empezar, el mayor componente de la sangre, que no se mencionado en la lista, es el agua (como para todo el resto del organismo). ¿No debería prohibirse? Pero es parte de la sangre ¿o no? ¿Y de donde sale que la albúmina es un componente “menor”? En 100 ml de sangre hay en promedio de 4,5 gramos de albúmina, lo que es considerablemente más que el peso de los leucocitos, o de las plaquetas (o de los dos juntos). De paso, se prohibe el plasma, pero no la albúmina, que es su principal proteína, ni se prohiben las globulinas, ni se prohiben los factores de la coagulación, que también forman parte del mismo. La división en componentes “mayores” y “menores” es simple y llanamente irracional y arbitraria. Sin contar con que para producir cantidades clínicamente útiles de cualquiera de esos componentes “menores” es preciso procesar muchos litros de sangre, que no han sido “derramados en la tierra como el agua” según el precepto bíblico. Otro tanto se puede decir del criterio del paso de un componente a través de la barrera placentaria: es muy frecuente que los glóbulos rojos del feto pasen a la circulación materna (así es como se produce la isoinmunización Rh). Entonces ¿por qué prohibirlos? Recuérdese además que en el momento en que se escribieron los textos bíblicos nadie podía imaginar que algún día aparecerían tales terapias, ni que en la sangre existieran componentes “mayores” y “menores”. De otro modo, Jehová (conservaré el filológicamente incorrecto término que utilizan los Testigos) hubiera tenido que ordenar: “Podrás, sin embargo, siempre que quieras, matar animales y comer su albúmina, sus inmunoglobulinas y su factor VIII, en la medida en que Yavé, tu Dios, te haya bendecido en todas tus ciudades, y podrán comerla el puro y el impuro, como si fuese gacela o ciervo. Pero el plasma, los glóbulos rojos, las plaquetas y los leucocitos no los comeréis: los derramareis en la tierra como el agua”. Cosa que, evidentemente, no hizo. Los argumentos “científicos” Los Testigos defienden su doctrina del rechazo a la sangre siguiendo una triple vertiente: la puramente religiosa, la ético–jurídica y la “científica”. De la religiosa ya hablamos; la segunda es empleada constantemente para apoyar a la primera y utiliza básicamente apelaciones a la libertad de consciencia, al “derecho a escoger” y a la potestad de decidir de los padres respecto a los hijos, con un oportuno refuerzo de decisiones de diversos tribunales al respecto. La tercera no es menos tortuosa que las otras dos; se basa en demostrar que:
2. Las transfusiones sanguíneas son innecesarias, pues existen otras alternativas “de calidad”. Uno podría preguntarse por que son necesarios argumentos de carácter aparentemente científico para reforzar una verdad revelada. Intuyo tres razones: ganar la cooperación (o la pasividad) de los profesionales de la medicina, hacer aparecer como menos aberrante su dogma ante la opinión pública, y finalmente, pero no menos importante, acallar cualquier duda o escrúpulo de conciencia de parte de los adeptos (en el caso de que no tuvieran el cerebro lo suficientemente lavado). Después de todo, si alguien murió desangrado a pesar de las infusiones masivas de albúmina, de solución fisiológica y de poligelina, no es porque no se le haya dado un tratamiento médico “de calidad” (o, al menos, eso es lo que están obligados a pensar). Tengo ante mi en este momento un ejemplo de ese esfuerzo propagandístico, un elegante dossier que me suministraron dos Testigos de Jehová bastante incautos que intentaron reclutarme como “médico cooperador” Lleva en su portada el título “Los Testigos de Jehová y el tratamiento médico sin sangre”, y su contenido es bastante demostrativo. A saber:
2. Nueve separatas extraídas de ¡Despertad! y de La Atalaya, entre las que destacan “El factor Rh y usted”, “A la Vanguardia de la cirugía sin sangre con los Testigos de Jehova”, y una con preguntas de los lectores sobre las autotransfusiones y el uso de la albúmina. 3. Un folleto que se presenta como “Tratamiento alternativo a la sangre”, en las que se enumeran diversos expansores de volumen, antihemorrágicos y antianémicos. 4. Otro titulado “Estrategias para prevenir y controlar hemorragias y anemia sin transfusión de sangre”, que complementa al anterior. 5. Nueve separatas extraidas de diversas publicaciones biomédicas (y algunas que no lo son, pues se trata de recopilaciones realizadas por los mismos Testigos), de las cuales tres son reportes de casos de acólitos que sobrevivieron más o menos milagrosamente sin las transfusiones; posiblemente este sea el más sensacional: Sobrevida con anemia aguda y hemoglobina de 1,4 g/dl. (Brimacombe J et al. Anaesthesia and Intensive Care. Vol. 19, N°4, 1991). También hay un artículo extraído del British Medical Journal sobre manejo del Shock Hipovolémico y otro sobre los riesgos de la transfusión, tomado de las Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. 6. Una hoja con el “Balance ético legal de la relación médico–paciente”, una “exoneración de responsabilidad”, una encuesta médica, y otros formularios por el estilo. Pero no nos detengamos más en sus efusiones editoriales y revisemos de una vez sus argumentos “científicos” en contra de la sangre, empezando primero por el más simple: las transfusiones de sangre son peligrosas. El riesgo de las transfusiones Pues aquí tienen razón: las transfusiones de componentes sanguíneos son peligrosas: pueden ocasionar reacciones hemolíticas mortales, pueden producir la enfermedad de injerto contra huesped, pueden transmitir enfermedades como la hepatitis B, la hepatitis C, el SIDA y el paludismo, por nombrar solo algunas. De hecho, lo que intentan es demostrar algo que no requiere demostración, extrayendo de paso una conclusión que en modo alguno está justificada por las premisas. Por supuesto, una cosa que los Testigos no mencionarán jamás que es el progreso técnico a logrado ir disminuyendo paulatinamente todos los riesgos antes mencionados; para ellos tiene la misma vigencia un dato tomado de una publicación de 1960, que otro de 1989... Actualmente, las muy ocasionales reacciones transfusionales ocurren principalmente por errores humanos, no por falla en los métodos de las pruebas cruzadas. El riesgo de transmisión del SIDA ha disminuido drásticamente desde las terroríficas cifras iniciales a un 1 caso por 450.000 a 650.000 transfusiones, y seguirá disminuyendo en la medida en que se haga una mejor selección de los donantes y en la que cada generación de inmunoensayos estreche más el período de “ventana”, en el que la infección es muy difícil de detectar. Las cifras sobre el SIDA resultan especialmente pertinentes debido a que son el espantajo más utilizado por los Testigos en sus revistas. Lo mismo cabe decir de las hepatitis B y C. ¿Llegará el día en que existan transfusiones absolutamente sin riesgo? Es muy improbable. Y no se descarta que sigan descubriéndose en el futuro nuevos agentes infecciosos transmitidos por la sangre. Pero aquí hay que hacerse una pregunta: entre la opción de tener una 70 % de probabilidad de fallecer por shock hemorrágico a consecuencia de una accidente, y una probabilidad de 1 en 500.000 de adquirir el SIDA por la transfusión, ¿cual hay que elegir? El común de los mortales sin duda opinará acertadamente que el segundo riesgo es considerablemente menor y aceptará la transfusión; los Testigos apelaran de inmediato a que existen “opciones de calidad” (que no como ellos las presentan; de eso hablaremos después). Como mi intención no es ocultar información, debo aceptar que en muchos países el riesgo de adquirir una enfermedad a través de la sangre es aún elevado (y hasta escandalosamente elevado). En un artículo de Emerging Infectious Diseases (4(1):5-11, 1998), se dan las siguientes cifras estimadas de riesgo para Centro y Sudamérica (hago énfasis en que se trata de cifras estimadas y globales, no se refieren a un solo tipo de infección sino a todas en conjunto; por otra parte, los autores del artículo dejan bien sentado que la cifra real es probablemente inferior):
Honduras: 9 por 10000. Ecuador: 16 por 10000. Paraguay 19 por 10000. Otros cinco países de Centro y Sudamérica: 68 a 103 infecciones por 10000. En cualquier caso, la cuestión es sopesar cual es el riesgo mayor: ¿la muerte inminente o la probabilidad de adquirir una enfermedad?. Las penicilinas pueden ocasionar un shock anafiláctico que llevará a la muerte a uno de cada 100.000 pacientes. ¿Las proscribimos? El ácido valproico (un medicamento utilizado en ciertos trastornos convulsivos) produce insuficiencia hepática mortal en 1 de 50.000 pacientes. ¿Se lo negamos a aquellos para los que es la única opción de sobrellevar su enfermedad? El cloranfenicol produce un caso de aplasia medular por cada 30.000 pacientes... y hasta aquí solo me he referido a aquellos casos en que el medicamento lleva al paciente a la muerte, no a la totalidad de los efectos tóxicos, que es inmensamente superior. La estricta verdad es que no existe ningún tratamiento médico completamente inocuo, y las transfusiones de sangre no escapan a esto. ¿Son riesgosas? Sí, sin la menor duda. Pero en muchos casos son la única alternativa a la muerte. En el folleto ¿Cómo puede salvarle la vida la sangre? se describen someramente varios estudios en los que se encontró que los pacientes con cáncer de laringe y del colon que no fueron transfundidos tenían mayor sobrevida y menos recidivas que los que si lo fueron. Los editores del opúsculo no nos dicen porque ocurrió esto, pues simplemente asumen que la dañina transfusión afectó el pronóstico del paciente, así sin mas. Pero una explicación sencilla sería que los pacientes que ameritaron transfusiones eran los que ya inicialmente se encontraban en peores condiciones, por lo que no resulta extraño que tuvieran una mayor morbilidad y mortalidad. Este es solo un ejemplo del modo en que puede manipularse la información para hacerla decir lo que el interesado desea que diga. También se resaltan casos anecdóticos de pacientes infectados en los Estados Unidos con la enfermedad de Chagas. Pues bien, eso puede ocurrir, ¿cómo negarlo? ¿Pero acaso el corolario de esto es que debemos de una vez por todas dirigirnos en masa a todos los Bancos de Sangre del mundo, clausurarlos, demolerlos y sembrar el solar de sal, a la usanza antigua? De más está decir que no. A pesar de todos los riesgos potenciales y reales que puedan tener, las terapias transfusionales han salvado, y seguirán salvando, millones de vidas. Lo que realmente es aquí pertinente es disminuir el riesgo evitando las transfusiones innecesarias. Cada día se conocen mejor aquellas situaciones en las que muy probablemente el paciente no sobrevivirá si no recibe hemoderivados, aparecen pautas de transfusión con bases clínica y fisiopatológicas mejor establecidas, cada día se depuran los sistemas de control que disminuyen el riesgo de contraer una enfermedad. Los únicos que han elegido no entender esto son los Testigos de Jehová, y por eso siguen atosigándonos con montañas de panfletos que repiten lo mismo una y otra vez. Y una pregunta para terminar: si lo que en realidad les preocupan los riesgos de las transfusiones, ¿por qué siguen rechazando las transfusiones autólogas (en que la sangre procede del mismo paciente)? ¿Por qué rechazan la retransfusión de la sangre recuperada en el mismo acto quirúrgico? Las alternativas “de calidad” a las transfusiones Las publicaciones de los Testigos de Jehová no se cansan nunca de decirnos que existen alternativas “de calidad” a las transfusiones, lo que en realidad quiere decir que a su criterio las transfusiones son, en el mejor caso, innecesarias, y en el peor, francamente deletéreas, y que hay opciones mejores. Sin darnos respiro nos echan en cara términos tales como hemodilución, expansor de volumen, transporte de oxígeno, oxígeno hiperbárico, eritropoyetina, hemostáticos, desmopresina. Pues bien, ¿qué significa todo esto? ¿Existen realmente tantas alternativas “de calidad” a las transfusiones? ¿Hasta que punto funcionan? ¿Y qué quiere decir “de calidad”? En el folleto Tratamiento alternativo a la sangre los Testigos nos presentan una lista de treinta y un productos considerados como opciones (presuntamente de calidad) a la terapia transfusional. Bueno, en realidad no son tantos, pues hay varios repetidos. Por ejemplo, las Inmunoglobulinas de uso intravenoso aparecen seis veces, y la eritropoyetina tres (simplemente han enumerado las diferentes marcas y presentaciones de un mismo principio activo). Al final nos quedan quince, de los cuales dos son expansores plasmáticos, seis antihemorrágicos, dos coadyuvantes para la hemostasia quirúrgica, dos antianémicos, y tres que no encajan en ninguna de estas categorías. La valor de algunos de los fármacos reseñados en la lista es más que dudoso. Por ejemplo, el ácido tranexámico y el etamsilato, dos antihemorrágicos que jamás han demostrado beneficios clínicos que justifiquen su uso. Casi en la misma situación se halla el ácido epsilon–aminocaproico, un antifibrinolítico que tiene una utilidad muy poco clara en hemorragias por extracciones dentales en hemofílicos, y posterior a cirugía prostática, y ninguna confirmada fuera de estas dos situaciones (de paso, puede ocasionar problemas severos debido a su tendencia a favorecer la formación de trombos). El acetato de desmopresina, que es un análogo sintético de la vasopresina, tiene un espectro de acción muy limitado, circunscrito a enfermos con enfermedad de Von Willebrand Tipo I, y a los trastornos de la hemostasia ocasionados por uremia. En otros casos, la información que suministran sobre el fármaco es tan parcial que resulta errónea. Así, sobre la Inmunoglobulina opinan que “Eleva los niveles plaquetarios y corrige la tendencia anormal a la hemorragia”. Pues bien, a la inmunoglobulina de uso intravenoso se le han encontrado mil aplicaciones, pero lo de elevar los niveles plaquetarios solo se ve en las púrpuras trombocitopénicas inmunes (por otra parte, no todas responden a este tratamiento). Y salvo en esta situación, definitivamente no corrige la “tendencia anormal a la hemorragia”. Otras de sus alternativas son en verdad muy efectivas, pero también dentro de un contexto muy limitado. La eritropoyetina y las inyecciones de hierro puede resultar muy útiles (quien lo duda) pero no en situaciones de emergencia; la respuesta inicial a la eritropoyetina puede demorar de dos a seis semanas, y en pacientes con enfermedades renales (que son aquellos en los que hay mayor experiencia) se puede tardar hasta cuatro meses en lograr valores normales de hematocrito. En otra lista de alternativas “de calidad” a la terapia con sangre descubro el Fluosol DA–20, un perfluorocarbonado que ha dado muy malos resultados (cosa curiosa, no aparece la solución de hemoglobina libre, que quizás sea más prometedora). Por lo visto, hasta aquí las llamadas “alternativas de calidad” no lo son tanto: unas simplemente no funcionan y otras funcionan solo en circunstancias muy especiales. Esto último hay que tenerlo en mente en todo momento, pues las publicaciones de los Testigos de Jehová tienden espontáneamente a la generalización. Por ejemplo, nos revelan que se han realizado exitosamente tantas intervenciones sin sangre, y por lo tanto, las intervenciones sin sangre no son peligrosas; sólo que siempre se les “olvida” decirnos que están hablando exclusivamente de operaciones electivas, en las que es factible preparar perfectamente al paciente y tomar todas las precauciones que se quieran, circunstancia que no es extrapolable automáticamente a la totalidad de las intervenciones quirúrgicas, y en particular a las de urgencia, donde no existen unas condiciones tan controladas. Al final daré unas cifras acerca de los maravillosos resultados de las intervenciones sin sangre. Otro punto que destacan siempre las publicaciones de los Testigos es que las transfusiones no son necesarias pues lo fundamental es detener la hemorragia y restaurar el volumen. Cuando hablan de volumen se refieren a la volemia, que es la cantidad total de sangre en el organismo. Esto es muy cierto, pero remiten a un lejano segundo plano otro punto fundamental: la función principal de la sangre es transportar oxígeno a los tejidos. ¿Logran esto sus “opciones de calidad? ¿Y en que medida? Veremos. Antes de entrar en materia, citaré primero dos párrafos de ¿Cómo puede salvarle la vida la sangre?:
Para comprobar si todas estas maravillas son enteramente ciertas, deberemos hacer primero un breve repaso de la fisiología. Algunos apuntes fisiología Para empezar, como ya lo mencionamos antes, la finalidad principal de la sangre es llevar oxígeno (y otros nutrientes) a los tejidos, y trasladar en su retorno los productos de desecho hacia los órganos excretores. Pero centrémonos en el oxígeno, que es lo que aquí interesa. El oxígeno es transportado en la sangre por dos mecanismos:
2. Ligado a la hemoglobina
SaO2= saturación de la hemoglobina (porcentaje de hemoglobina que está efectivamente unida a oxígeno) PaO2= presión parcial que ejerce el oxígeno disuelto físicamente en la sangre. La parte izquierda de la ecuación nos indica el volumen de oxígeno unido a la hemoglobina; la derecha, la cantidad disuelta en el plasma. Según esta fórmula, un paciente respirando oxígeno a concentración ambiente, que tenga 15 gramos de hemoglobina por decilitro, transporta 20,4 volúmenes de oxígeno por cada 100 volúmenes de sangre. ¿Cuanto transporta la sangre de un paciente que tenga 7 g/dl, en las mismas condiciones? Pues 9,68 volúmenes por ciento. De pronto, a alguien se le ocurre que esto se puede mejorar suministrándole más oxígeno al paciente. Si se respira oxígeno puro, la PaO2 sube hasta 500 mmHg (respirando aire ambiente es más o menos 100 mmHg); y la saturación de la hemoglobina no se puede elevar por encima de 100%. Haciendo nuevamente las cuentas, obtenemos que ese paciente tendrá un contenido arterial de oxígeno de 10,88. Estos ejercicios matemáticos no son ociosos: esto es exactamente lo que ocurre cuando sustituimos glóbulos rojos por los “fluidos convenientes” de los Testigos de Jehová. No hay nada que sustituya a los glóbulos rojos como transportadores de oxígeno. Y no he partido de un caso extremo: 7 g/dl de hemoglobina son bastante bien tolerados, en especial si se trata de una anemia crónica. Si la hemoglobina es de 4 g/dl, el contenido arterial de oxígeno de la sangre será de apenas de 5,66 volúmenes por ciento. Por supuesto, para que el sistema cardiovascular funcione es imprescindible una volemia adecuada, y ese es el objetivo de los expansores, pero estos por si solos no pueden de ninguna manera transportar el oxígeno suficiente como para cubrir las necesidades tisulares. Y por debajo de un determinado nivel de aporte de oxígeno, los tejidos comienzan a lesionarse, el metabolismo aerobio pasa al menos eficaz anaerobio y se produce acidosis láctica; al cabo de cierto tiempo la lesión se hace irreversible. ¿Existen mecanismos compensatorios que el organismo puede emplear para enfrentar situaciones de shock y anemia aguda? Pues naturalmente que sí, y no seré yo quien niegue que son maravillosos. Pero ni alcanzan a compensar todos los trastornos fisiológicos ocasionados por una perdida aguda de hematies, ni lo hacen en todas las situaciones, ni pueden funcionar indefinidamente. El más común de todos los mecanismos compensatorios es el aumento de la frecuencia cardíaca. Si se multiplica el volumen de sangre eyectado por el corazón en cada latido (volumen latido) por la frecuencia cardíaca obtenemos el llamado gasto cardíaco, que es el volumen de sangre eyectado por el corazón en un minuto. De esto resulta claro que si duplicamos la frecuencia cardiaca, manteniendo el volumen latido, duplicamos el gasto cardíaco. Tendríamos menos oxígeno por unidad de sangre, pero como estamos aumentando la cantidad de sangre que le enviamos a los tejidos, el aporte de oxígeno que le estamos haciendo a estos se mantendría más o menos igual. Hasta aquí todo está muy bien, pero hay que considerar dentro de que límites funciona. Para empezar, esta situación ocasiona una sobrecarga de trabajo al corazón, que no cualquier enfermo puede tolerar. Mientras más se acelera la frecuencia del corazón, más energía y más oxígeno consume, y recordemos que este último está ya de por sí deficitario; por otro lado, consideremos que el corazón tiene menos tiempo de llenarse de sangre, y por lo tanto el volumen que eyecta a cada latido ira disminuyendo progresivamente. Como el músculo cardíaco solo recibe aporte sanguíneo con oxígeno durante la diástole, resulta también que el aumento de la frecuencia disminuye el tiempo en que el corazón puede “alimentarse”, y en consecuencia comienza a trabajar en condiciones de hipoxia. Todo esto conduce, si la hemoglobina es lo suficientemente baja, a la insuficiencia cardíaca por anemia, conocida técnicamente como “cor anémico”, o a la isquemia miocárdica. ¿A qué niveles de hemoglobina se produce todo esto? Muy probablemente no ocurrirá si la hemoglobina se mantiene sobre 7 g/dl, pero fundamentalmente dependerá del estado fisiológico del paciente y si hay o no otros problemas asociados. Una anemia crónica se tolera siempre mejor que una aguda. En presencia de enfermedad pulmonar, una baja capacidad de transporte de oxígeno puede resultar rapidamente fatal. Y si hablamos de una hemoglobina de 4 g/dl, la citada reserva es virtualmente inexistente. Por otra parte, muchos estados patológicos realmente incrementan la demanda de oxígeno, entre estos el trauma severo, la sepsis, las quemaduras y la intervenciones quirúrgicas mayores. Que un paciente esté acostado en una cama no significa que sus requerimientos metabólicos necesariamente sean menores, y en muchos casos lo que hacen es aumentar. Claro, en todos estos pacientes es fundamental mantener la volemia, pero también mantener el aporte de oxígeno; una cosa no puede ir sin la otra. Uno de los fundamentos actuales de la terapia del shock es la optimización de la oferta de oxígeno. A veces, se puede realizar esto sin transfusiones, pero son muchas las ocasiones en que son necesarias (o mejor dicho, imprescindibles). Nadie discute que los expansores de volumen sean insustituibles en la reanimación inicial del paciente, pero ellos solos no siempre le dan al paciente lo que necesita. Actualmente existe una gran polémica respecto a si aumentar la oferta de oxígeno realmente mejora la probabilidad de sobrevivir de los pacientes en condiciones críticas, pero esto se refiere en general a incrementar la oferta a niveles suprafisiológicos, no cuando está desastrosamente baja (como en el caso de la anemia severa). Existe un amplio rango de valores de hemoglobina dentro del cual el aporte de oxígeno se mantiene en valores adecuados, con la salvedad de que lo que es “adecuado” en una situación clínica puede no serlo en otra. El problema surge cuando se intenta establecer una regla general para todos los pacientes, como lo hacen los Testigos de Jehová. Puede haber argumentos válidos para defender que un paciente de cirugía electiva no requiere una transfusión para llevar su hemoglobina de 8 a 10, pero esos mismos argumentos son inaplicables si se trata de una hemorragia que ha anemizado agudamente al paciente. Del mismo modo, existen cientos o miles de artículos médicos en los que se reconoce que muchas conductas terapéuticas no son otra cosa que hábitos sin fundamento, pero de ahí a decir que se puede aceptar que a un paciente le baje la hemoglobina a 1,4 g/dl sin hacer nada, o que lo vamos a mejorar usando solo expansores, hay un largo trecho. El kernicterus Encuentro otras falacias en un folleto titulado “Hiperbilirrubinemia” Volumen 1, Número 1. En el se menciona al kernicterus, o impregnación bilirrubínica de los núcleos de la base, una afección neurológica severa que afecta a los recién nacidos que sufren hiperbilirrubinemia (particularmente en prematuros con enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh). Se trata de una enfermedad desbastadora, que puede matar o incapacitar al niño de por vida. El tratamiento habitual de la enfermedad hemolítica por Rh es la exsanguinotransfusión (recambio total de la sangre). En el folleto se critica esa práctica (por supuesto) se hace notar que no todos los médicos están de acuerdo con ella, se resalta que no existe una demostración fehaciente de que un determinado nivel de bilirrubina se correlacione con el kernicterus, y se rescata la probable relación causal con el alcohol benzílico (presente como preservativo en varios medicamentos). Asimismo, ofrece los inevitables “tratamientos alternativos”. Bueno, hagamos algunas precisiones:
b) La relación del kernicterus con la hiperbilirrubinemia quedo bien establecida en los años cincuenta. Cuando se comenzó a utilizar la exsanguinotransfusión, el problema disminuyó al punto de considerarse resuelto. En 1992, Thomas Newman y Jeffrey Maisels propusieron nuevos criterios menos agresivos de tratamiento para los lactantes a termino sin enfermedad hemolítica, que han ido ganando progresivamente aceptación. Para los neonatos con enfermedad hemolítica los criterios no han cambiado, y muy poca gente los discute. c) La supuesta implicación del alcohol benzílico como “agente causal” se derrumba si se considera que el kernicterus prácticamente desapareció en cuanto comenzaron a realizarse las exsanguinotransfusiones. Quizás este implicado en casos esporádicos en neonatos prematuros. Concluir cualquier otra cosa no es más que especulación. d) Los tratamientos “alternativos” como: “alimentar al lactante”, “fototerapia”, “carbón activado”, “agar”, “fenobarbital”, etcétera, están muy bien, para aquellos casos en que no hay hemólisis. Y de hecho, no se pueden considerar alternativos, pues simplemente son parte de la terapéutica estándar para esos pacientes. Pero no se pueden considerar alternativas racionales a la exsanguinotransfusión si hay enfermedad hemolítica severa. El conocimiento médico avanza más rápido que el pensamiento de los Testigos de Jehová. Actualmente, la inmensa mayoría de los recién nacidos con hiperbilirrubinemia no son exsanguinados, sino tratados con fototerapia. Pero siguen existiendo indicaciones difícilmente cuestionables de la terapia con hemoderivados. Aquí, la estrategia es la de siempre: generalizar, meter todos los casos en un mismo saco y presentarlos con profusión de citas bibliográficas inaplicables. Algunas notas finales Quizás debí haber comenzado por aquí. Los Testigos nos dicen que hay alternativas a la sangre. Y que son seguras y confiables. Si esto es cierto, debe poder probarse con cifras. Pues aquí tenemos algunas. El Dr. John Doyle, de la Universidad de Toronto, cita en su artículo Riesgos de evitar una transfusión sanguínea “necesaria”, un estudio de Carson y Poses publicado en el Lancet en 1988 (Lancet 1988 Apr 2;1(8588):727-9), en el que se investigaron 125 casos de cirugía en Testigos de Jehová que rechazaron las transfusiones sanguíneas. Los resultados de dicho estudio fueron los siguientes:
Estas cifras resultan francamente desalentadoras si se pretende insistir en que rechazar las transfusiones sanguíneas y utilizar alternativas es seguro en todas las circunstancias. Y además, desbarata el argumento de que hay que evitar las transfusiones por su peligrosidad. Compárese con las cifras dadas antes de riesgo estimado para varios países de Centro y Sudamérica. Se observará que en el caso de Bolivia (el país con mayor riesgo) la probabilidad teórica de adquirir una enfermedad infecciosa por una transfusión es de 233 por 10.000 (o 2,33 %). Aún en el caso de que se asumiera que todos los pacientes infectados fallecen (lo que obviamente no es cierto), el riesgo de fallecer por esta razón sería muchas veces inferior al de cualquiera de los grupos del estudio con hemoglobina inferior a 10 g/dl. Y hemos tomado como base un caso extremo. Si se compara con las cifras de otros países, la brecha entre el riesgo de adquirir una enfermedad por la transfusión y el beneficio en cuanto a probabilidad de sobrevivir se hace aún más ancha. A todo esto los Testigos sin duda replicaran mostrando estudios sobre cirugías electivas en los que las cifras de mortalidad son muy inferiores, y enarbolando casos anecdóticos en los que tal o cual paciente sobrevivió a anemias extremas mediante la utilización de recursos tecnológicos excepcionales. Ya mencioné antes que en los casos electivos es factible tomar precauciones extraordinarias, que son imposibles en las cirugías de urgencia; por otro lado, los casos aislados de supervivencia en condiciones especiales no son de valor para precisar si es seguro o no rechazar una transfusión (también existen publicados en la literatura médica numerosos casos de Testigos que murieron por anemia severa, pero por alguna inaccesible razón que escapa a mi entendimiento la “Sociedad” ha optado por no incluirlos dentro su argumentación “científica”. ¡Ah! Pero si los publican en otra parte, y ya veremos donde...). ¿Niegan los Testigos de Jehová que hallan fallecido creyentes a consecuencia de la doctrina del rechazo a la sangre? Por todas las demostraciones científicas que nos han dado, con sobreabundancia de eruditos artículos, separatas y declaraciones, esta negación pudiera darse como implícita en sus argumentos. Pues no, no es así, y aquí encontramos una extraña paradoja: lejos de negarlo, los Testigos reconocen que el rechazo a la sangre ha ocasionado muertes, y también reconocen que esas muertes hubieran sido evitables mediante una transfusión. Y de paso, las publicitan y celebran. ¿Cómo es esto posible? Quizás sea este el aspecto más grotesco de la doctrina
del rechazo a la sangre. Las dos revistas de la Watch Tower Bible and Tract
Society, La Atalaya y ¡Despertad! publican con necrofílica
Pues sí, ellos reconocen que la gente se muere por rechazar una transfusión, y eso a pesar de todos los sapientísimos artículos con que intentan hacernos pensar lo contrario: una y otra vez nos repiten que la sangre es riesgosa, que las transfusiones son innecesarias, que existen alternativas “de calidad”, que las normas de los Testigos se adelantaron a los conocimientos actuales de la medicina... para concluir informándonos alborozadamente de las muertes que se han producido “por poner a Dios en primer lugar”. Quizás les vendría bien a los llamados “médicos cooperadores” darle un somero vistazo a las publicaciones de la secta antes de decidirse a cooperar y hacer declaraciones. Para que estén bien informados, digo yo. Y finalmente, ¿todo esto para qué? Como ya hemos visto, los Testigos de Jehová no se caracterizan precisamente por la inmutabilidad de sus convicciones. Rechazaron y prohibieron las vacunas y hoy aceptan las vacunas, rechazaron y prohibieron los transplantes de órganos y hoy los aceptan, pensaron que la Gran Pirámide era la “Piedra Testigo y Profeta de Dios” y de golpe se enteraron de que era la “Biblia de Satanás”. Todo, por supuesto, en base a interpretaciones bíblicas y a revelaciones divinas. En estos bruscos cambios de opinión no tienen ni voz ni voto los Testigos de a pie, esos autómatas que venden las revistas, nos atosigan con prédicas y acuden obedientemente a las asambleas de la Sociedad. Estas decisiones las toma por ellos el “esclavo fiel y discreto”, nombre notoriamente inadecuado que recibe el conciliábulo gobernante, residenciado en la ciudad de Nueva York. Cualquier día de estos el “esclavo fiel y discreto” puede decidir de golpe que las transfusiones después de todo no son pecaminosas, y que todo se reduce a un problema de consciencia personal, como ya ha ocurrido antes. Veremos entonces que ocurre en la consciencia de aquellos que dejaron morir un hijo por seguir los dictados de los autoproclamados apoderados de Dios en el mundo. Y por supuesto, en la de aquellos que apoyan semejantes absurdos, médicos y jueces incluidos. Hay algunos signos de que este cambio ya se está produciendo.
En el mismo seno de los Testigos de Jehová existen ya disidentes
que se oponen al rechazo a la sangre, la llamada “Asociación de
Testigos de Jehová para la reforma del asunto de la sangre”. Dudo
que sus puntos de vistas puedan triunfar a corto plazo, pero al menos indica
que las técnicas de lavado cerebral de la Sociedad no son tan efectivas
como parecen, y que aún quedan entre ellos algunos cerebros pensantes.
Lo que no deja de ser alentador.
© Javier Garrido B. |
constancia
aquellos casos en que un Testigo ha fallecido como consecuencia de rechazar
una transfusión, y muy especialmente si se trata de niños
o adolescentes. Demás está decirlo, con la exclusiva finalidad
de enfatizar su calidad de santos o de mártires de la fe. En el
número de ¡Despertad! del 22 de mayo de 1994, se presenta
un artículo titulado “Jovenes que pusieron a Dios en primer lugar”,
en el que figuran (entre otros muchos) los casos de dos niñas de
doce años. ¿De que modo podemos calificar esto? ¿De
increíble? ¿De absurdo? ¿O simplemente de criminal?
En el dossier “Los Testigos de Jehová y el tratamiento médico
sin sangre” me tropiezo con este otro: La fe de Joshua – Una victoria
para los derechos del niño (¡Despertad! 22
de enero de 1995). Los derechos del niño triunfaron, pero igual
el pobre Joshua pasó al otro mundo. Y yo sigo sin ver cual es la
gran ventaja que encuentran en eso.
